91视频

Att genomföra ett prioriteringsarbete kräver tankar om hur själva arbetsprocessen ska gå till. Vilka ska delta, vilken ledningen och styrning behövs, vilka arbetsformer passar oss, hur ska besluten fattas och, inte minst, hur ska prioriteringarna sedan implementeras? I en prioriteringsprocess behövs också ofta flera olika verktyg för att ta fram olika typer av beslutsunderlag för de prioriteringar som ska göras. Det är som ett av dessa verktyg Nationell modell har sin plats.

För att kunna tillämpa Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård är det viktigt att förhålla sig till varför prioriteringsarbetet ska göras i er verksamhet. Syftet kommer nämligen att påverka vad som ska bli föremål för era prioriteringsdiskussioner och vad modellen ska tillämpas på. Ett preciserat syfte kan hjälpa er bestämma för vilka patientgrupper och åtgärder rangordningen ska skapas. Ni kan med andra ord närmare definiera och avgränsa ert prioriteringsområde. Beroende på hur de prioriteringar som tas fram ska användas kan modellen tillämpas på hela eller avgränsade delar av er verksamhet. Några exempel kan vara:

• Är syftet att sinsemellan i er verksamhet göra mer lika prioriteringar för samma vårdbehov? Är det i så falla vissa vårdbehov där olikheterna är som störst som bör ingå i diskussionerna?
• Syftar tillämpningen av modellen att utveckla införandet av metoder på ett systematiskt sätt? Finns det i så fall några hållpunkter eller kriterier för dessa "nya" metoder som blir viktiga för att avgränsa vad diskussionen ska omfatta?
• Behövs en vägledning i det dagliga arbetet om vilka prioriteringar som bör göras, som omfattar hela verksamheten? 
• Ska modellen användas som ett verktyg för att identifiera det lägst prioriterade som ska bli föremål för beslut om ransonering? Mer om detta under "Frågor och svar" längre ner på denna sida.

Att tänka igenom följande kan också vara till hjälp i att definiera prioriteringsområdet som modellen ska tillämpas på:

• Tillämpningen av det arbetsblad som ingår i modellen kommer att resultera i en rangordningslista. Till vad ska den listan användas? Vilken typ av resursfördelning och prioriteringsbeslut ska den vägleda - det dagliga arbetet med patienter/brukare? Investeringsbeslut? Ransoneringsbeslut? Annat?
• I vilka situationer ska rangordningen användas? Det viktiga är förstås hur prioriteringarna får avtryck i den verksamhet ni bedriver, men det kan också vara värdefullt att tänka på om det finns konkreta situationer där själva listan ska användas. I ledningsmöten? På teamkonferenser? Finnas på ert intranät?
• Vem ska i första hand använda rangordningen? Är det era medarbetare, patienterna/brukarna, ledningen i er verksamhet eller ska ert arbete ingå i ett större sammanhang där er huvudman är en viktig avnämare?

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg ett i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

När ni bestämt vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete och vilket område som ska bli föremål för ert prioriteringsarbete, är det dags att identifiera det som ni ska rangordna. Detta kallas för prioriteringsobjekt i modellen. För att den etiska plattformen i sin helhet ska kunna tillämpas ska prioriteringsobjekten alltid bestå av ett hälsoproblem eller hälsotillstånd kombinerat med en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Prioriteringsobjekt = hälsoproblem/hälsotillstånd + åtgärd. När ni formulerar hälsoproblem/hälsotillstånd finns några enkla tumregler:

• Välj ett sätt att beskriva hälsoproblemen så att de som ska använda prioriteringslistan bäst förstår vad det gäller.
• Beskriv just det hälsoproblem som åtgärden är tänkt att avhjälpa oavsett om det gäller en aktuell ohälsa, misstänkt ohälsa eller risk för framtida ohälsa.
• Dela upp hälsoproblemet i undergrupper om ni vet att hälsoproblemet varierar när det gäller svårighetsgrad.
• Dela upp hälsoproblemet i undergrupper om ni redan från början vet att åtgärden kan ha olika effekt beroende på olika omständigheter, till exempel olika faser eller grader av en sjukdom.

När ni formulerar era åtgärder, tänk då på att:

• Det är åtgärder som riktas mot patientgrupper eller befolkningsgrupper som ni ska formulera, inte administrativa åtgärder eller dylikt
• En åtgärd kan beskrivas som en enstaka åtgärd eller en kombination av åtgärder – ett åtgärdsprogram
• I vissa prioriteringssituationer, till exempel vid inprioritering, behöver ni klargöra vilken redan etablerad åtgärd (om sådan finns) ni jämför den nya åtgärden med. Detta blir då ert jämförelsealternativ.

Var beredd på att formulering av prioriteringsobjekt kan vara en fas i ert prioriteringsarbete som tar tid. Ni kan behöva gå tillbaka och omformulera era hälsoproblem när ni kommer vidare i modellen. Läs mer om hur detta kan hanteras under "Frågor och svar" längre ner på denna sida.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg två i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset. 

N盲r ni best盲mt vilka h盲lsoproblem/tillst氓nd och vilka 氓tg盲rder som ni beh枚ver g枚ra en prioritering mellan 盲r det dags att starta med att bed枚ma hur sv氓ra ni anser att h盲lsoproblemen 盲r. I modellen anv盲nds ordet sv氓righetsgrad f枚r denna bed枚mning.

Vid bed枚mningen beh枚ver ni besvara f枚ljande fr氓gor:

• Hur sv氓rt 盲r tillst氓ndet/h盲lsoproblemet d氓 氓tg盲rden (som ni kopplat ihop med h盲lsoproblemet) ska s盲ttas in? 
• Hur varaktigt bed枚mer ni att problemet skulle vara om inte den aktuella 氓tg盲rden sattes in?
• Hur ofta k盲nner de som drabbas av tillst氓ndet av sina h盲lsoproblem? Konstant? N氓gon g氓ng i m氓naden?
• Finns det n氓gon risk f枚r f枚rs盲mring eller att en oh盲lsa uppst氓r i framtiden?
• Finns det n氓gon risk f枚r att patientgruppen d枚r i f枚rtid och i s氓 fall inom vilken tidsrymd? 

 Bed枚mningen av sv氓righetsgraden inneh氓ller m氓nga olika aspekter. Tanken 盲r alla dessa aspekter ska v盲gas samman till en sv氓righetsgrad och anges i en fyragradig skala: 

• Mycket stor
• Stor
• 惭氓迟迟濒颈驳
• Liten

N盲r ni g枚r bed枚mningen av sv氓righetsgrad t盲nk d氓 p氓: 

• Att t盲nka gruppniv氓: Hur sv氓rt 盲r h盲lsoproblemet f枚r de flesta personer som drabbas?
  Eller annorlunda uttryckt: Hur sv氓rt 盲r h盲lsoproblemet vanligen, oftast et cetera?
• Att det 盲r det h盲lsoproblem som 氓tg盲rden f枚rv盲ntas p氓verka som ska bed枚mas.
• 脛r till exempel andra 氓tg盲rder redan insatta som har minskat problemet? 
• Att era st盲llningstaganden om vad som avg枚r sv氓righetsgraden m氓ste kunna f枚rklaras.
• Att vara vaksamma s氓 att inte bed枚mningarna st氓r i strid med m盲nniskov盲rdesprincipen.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg tre i Nationell modell f枚r 枚ppna prioriteringar inom h盲lso- och sjukv氓rd. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras p氓 samt manuset. 

I en lite l盲ngre video (cirka 7 minuter) beskriver vi en 蝉惫氓谤颈驳丑别迟蝉驳谤补诲蝉尘补迟谤颈蝉, ett redskap f枚r att bed枚ma sv氓righetsgrad f枚r ett h盲lsotillst氓nd. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras p氓 samt manuset. 

När ni har skapat er en uppfattning om hur svårt ett hälsoproblem är och gjort en bedömning kring hälsoproblemets svårighetsgrad, då är det dags att bedöma patientnyttan. Ju svårare ett hälsoproblem bedöms vara, desto större patientnytta är möjlig att uppnå.

Vid bedömning av patientnytta behöver ni besvara följande frågor:

• Hur stor effekt på hälsoproblemet förväntas åtgärden ha? Om ni har konstaterat en risk för framtida ohälsa och/eller risk för förtida död tänk också på effekten på dessa risker.
• Hur relevant uppfattar patientgruppen själva att de effekter är som kan uppnås med åtgärden?
• Innebär åtgärden i sig en risk för biverkningar eller komplikationer?
• Hur blir svårighetsgraden för det hälsoproblem som åtgärden förväntas påverka efter att åtgärden satts in?

Skalsteg

I nationella modellen anges patientnyttan i följande skala:

• Mycket stor
• Stor
• Måttlig
• Liten
• Ingen

Att tänka på vid bedömning av patientnytta

• Svårighetsgrad och patientnytta hänger ihop. Vid liten svårighetsgrad kan patientnyttan bara bli liten, vid mycket stor svårighetsgrad kan patientnyttan vara alltifrån liten till mycket stor beroende på hur effektiv åtgärden är.
• Fundera på vilka kriterier ni har för mycket stor patientnytta, stor patientnytta och så vidare – tycker ni att det finns någon effekt som är avgörande för ert ställningstagande?
• Utgå från hälsoproblemet som åtgärden riktar sig mot när du bedömer dess effekt.
• Tänk på gruppnivå, det vill säga hur stor patientnytta ger åtgärden för de flesta som drabbas.
• Patientnyttan av en åtgärd kan variera i en patientgrupp. För att prioriteringen ska bli mer vägledande kan ni behöva dela upp hälsoproblemet i flera grupper.

Se en kort informationsvideo (cirka 4 minuter) som beskriver steg fyra i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

För att genomföra steg fem i modellen behöver ni först bedöma svårighetsgrad och patientnytta med åtgärd. Svårighetsgraden ligger till grund för hur stor patientnytta som kan uppnås och det är patientnyttan som i sin tur här ska sättas i relation till kostnaden med åtgärden. Kostnad i relation till patientnytta anger ni i skalan:

• Mycket hög
• Hög
• Måttlig
• Låg

För att kunna göra denna bedömning behöver ni:

• Definiera vad som är en mycket hög, hög kostnad et cetera. Mer om detta hittar du under "Vanliga frågor och svar" längre ner på denna sida.
• Definiera vilken/vilka alternativa åtgärder ni jämför med.
• Vara vaksamma så att inte bedömningarna står i strid med människovärdesprincipen.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg fem i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

I modellen ingår ett krav på att redovisa och värdera kvaliteten på de underlag som ni grundar era bedömningar i modellen på. Underlagen kan både handla om vetenskaplig evidens som beprövad erfarenhet eller erfarenhetsbaserad kunskap som det också kallas.

Kom ihåg att ett underlag är starkt när det gäller till exempel effekt med en åtgärd inte säger något om effekten i sig utan bara värderar hur säker bedömningen är. Det kan med andra ord innebära att det med mycket stor säkerhet är en liten effekt med en åtgärd.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg sex i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

När alla bedömningar är klara: svårighetsgrad, patientnytta, patientnytta i relation till kostnad samt kvaliteten på kunskapsunderlagen, ska ni väga samman dessa bedömningar till en rangordningsnivå (eller prioriteringsgrad). Ni kommer att se att er bedömning av svårighetsgraden blir viktig i detta moment. Läs gärna om den etiska plattformen för prioriteringar (på sidan Om prioriteringar ovan) för att förstå bakgrunden till detta. Läs också gärna i rapporten om vad som finns skrivet om svårighetsgraden. Skalan för rangordningen är 1 – 10.

• 1 står för det som är högst prioriterat
• 10 står för det som är lägst prioriterat

För att komma fram till rangordningen föreslås följande tillvägagångssätt:

1. Utgå från svårighetsgraden och sätt en rangordningsnivå utifrån det.
2. Om patientnyttan inte är så bra som den skulle kunna vara, det vill säga botar tillståndet eller liknande (givet den svårighetsgrad som finns) sänks rangordningsnivå i relation till hur god patientnyttan är – i annat fall kvarstår rangordningsnivån.
3. Om kostnad i relation till patientnytta är hög eller mycket hög sänks rangordningen – i annat fall kvarstår den.
4. Om kunskapsunderlagen är av låg kvalitet, det vill säga att det finns en stor osäkerhet kring de bedömningar ni gjort, finns anledning att överväga att rangordningsnivån sänks ytterligare – i annat fall kvarstår den.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg sju i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

Det sista steget i modellen handlar om att den rangordning ni kommit fram till, och dess grunder, ska kunna redovisas. Riksdagens beslut om 枚ppna prioriteringar inneb盲r att i princip vem som helst, medborgare, politiker eller verksamhetsf枚retr盲dare, kan be att f氓 information om vilka prioriteringar som finns i just er verksamhet. F枚r att komma fram till hur presentationen av er prioriteringsordning ska g枚ras kan f枚ljande fr氓gor st盲llas:

• Vilken 盲r m氓lgruppen f枚r presentationen? Finns det flera m氓lgrupper och beh枚vs i s氓 fall olika typer av information?
• Vad ska presentationen anv盲ndas till? En v盲gledning i vardagen f枚r era medarbetare? Ett beslutsunderlag f枚r regionledningen i budgetprocessen? F枚r att informera medborgare om prioriteringsordningen p氓 en v氓rdcentral?
• Utifr氓n syfte och m氓lgrupp - vilken presentationsform 盲r l盲mpligast?

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg 氓tta i Nationell modell f枚r 枚ppna prioriteringar inom h盲lso- och sjukv氓rd. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras p氓 samt manuset.

Vad 盲r ett rimligt syfte med att anv盲nda Nationell modell?

Detta 盲r en mycket viktig fr氓ga! Att skapa f枚rhoppningar att en enda modell skulle kunna l枚sa m氓nga olika slags problem som r枚r resursf枚rdelning och prioriteringar 盲r vilseledande. Oavsett vad syftet 盲r med ert prioriteringsarbete 盲r det viktigt att h氓lla i minnet att det som modellen kan tillf枚ra 盲r en systematisk struktur f枚r att bed枚ma och rangordna v氓rdbehov utifr氓n den etiska plattformen f枚r prioriteringar. Ut枚ver det kommer 盲ven andra redskap och kunskap att beh枚vas f枚r att ni ska uppn氓 ert syfte, b氓de vad det g盲ller olika typer av beslutsunderlag samt kunskap om arbetsprocesser, implementeringskunskap och styrning- och ledningsfunktioner av olika slag.

Vi m氓ste h氓lla budgeten, det 盲r det viktigaste syftet f枚r oss. Kan modellen vara till nytta f枚r det?

Modellen inneh氓ller bed枚mning av kostnadseffektivitet men inte budgetp氓verkan. Det inneb盲r att bed枚mningen g枚rs av om kostnaden f枚r en v氓rd氓tg盲rd 盲r rimlig i relation till den patientnytta som 氓tg盲rden kan ge. Modellen tar med andra ord ingen h盲nsyn till antal drabbade vilket ju d盲remot 盲r ytterst relevant vid bed枚mning av budgetp氓verkan. F枚r att bed枚ma hur s氓v盲l besparingar som investeringar p氓verkar budgeten beh枚ver med andra ord modellen kompletteras med andra styrningsredskap. Det modellen d盲remot bidrar med 盲r att den kan hj盲lpa er reda ut vad i er verksamhet som utifr氓n den etiska plattformen f枚r prioriteringar b枚r vara l氓gt respektive h枚gt prioriterat. Ni kan d盲rf枚r f氓 hj盲lp att vid diskussioner om ransoneringar starta med det l盲gst prioriterade f枚r att uppn氓 ert sparbeting eller i motsatt situation, starta uppifr氓n i prioriteringslistan vid tillf枚rsel av medel.

Hur vet vi att vi uppn氓tt syftet med v氓rt prioriteringsarbete - utv盲rdering finns ju inte med som ett steg i modellen?

Uppn氓dde vi den ransonering vi 盲mnade g枚ra? Lyckades vi uppn氓 mer j盲mlik v氓rd i v氓r verksamhet? Utv盲rdering 盲r f枚rst氓s ett v盲ldigt viktigt steg i en prioriteringsprocess. Nationell modell 盲r bara ett steg i ett prioriteringsarbete - steget handlar om att ta fram beslutsunderlag. Modellen beskriver med andra ord inte den arbetsprocess (deltagare, arbetsformer, styrning och ledning et cetera) som prioriteringsarbetet som helhet inneb盲r.

Att inte utv盲rdering finns med som ett steg i modellen inneb盲r med andra ord inte att detta 盲r oviktigt. Tv盲rtom. Det kan vara v盲rdefullt att f枚rbereda f枚r uppf枚ljning samtidigt som man startar sitt prioriteringsarbete 鈥� vad 盲r det vi vill f枚lja upp och hur ska vi arrangera v氓r prioriteringsprocess s氓 att detta g氓r att m盲ta? En tidig planering av uppf枚ljning kan bidra till att formulera en rimlig m氓ls盲ttning. 脛r syftet med prioriteringsarbetet till exempel att ni ska g枚ra mer lika b枚r planeringen f枚r uppf枚ljningen inriktas p氓 detta.

Om syftet 盲r att ransonera, m氓ste vi g氓 igenom hela v氓r verksamhet d氓?

Svaret 盲r att det beror p氓 vilka f枚ruts盲ttningar ni har att arbeta med prioriteringar. Det kan vara s氓 att d氓 modellen anv盲nds f枚r att ta fram prioriteringar kan det som ni innan t盲nkte p氓 som h枚gt prioriterat i er verksamhet f氓r en l盲gre prioritet och vice versa. Idealt skulle d盲rf枚r ert prioriteringsomr氓de omfatta hela er verksamhet. F枚r att genomf枚ra ett s氓dant arbete m氓ste dock ni ha m枚jlighet att avs盲tta mycket tid. Om detta inte 盲r realistiskt f氓r ni till盲mpa ett mer pragmatiskt angreppss盲tt, till exempel att d盲r m枚jliga kandidater f枚r ransonering v盲ljs ut och sedan v盲rderas utifr氓n den modellen.

Vi har f氓tt uppdraget att arbeta med prioriteringar - var b枚rja?

Prioriteringar g枚rs st盲ndigt med eller utan ett systematiskt prioriteringsarbete. Ett uppdrag att arbeta med prioriteringar beh枚ver d盲rf枚r bli mer specificerat. En adekvat start 盲r d盲rf枚r att g枚ra en probleminventering f枚r att ringa in syftet. F枚rst d盲refter kan prioriteringsomr氓det och processen best盲mmas, och st盲llning tas till huruvida ni tror att Nationell modell kan vara ett l盲mpligt verktyg f枚r er att anv盲nda vid rangordningen.

F枚r att komma fram till ett syfte beh枚ver ni st盲lla er fr氓gan varf枚r era nuvarande prioriteringar beh枚ver utvecklas. Fundera 枚ver vad som inte 盲r tillfredsst盲llande idag och vilka konsekvenser det f氓r i er verksamhet. Handlar det till exempel om:
鈥� Att ni sinsemellan g枚r olika prioriteringar f枚r samma v氓rdbehov?
鈥� Bristande diskussion och v盲rdering av v盲rdet med nya metoder som etableras i er verksamhet?
鈥� Otydliga grunder f枚r era prioriteringar?
鈥� Stor upplevd arbetsbelastning och d盲r det finns en uttalad 枚nskan om att begr盲nsa ert uppdrag?

En problemidentifiering kan ge er ytterligare v盲gledning i att specificera m氓let f枚r ert prioriteringsarbete och vilken typ av underlag ni vill att modellen ska hj盲lpa er att ta fram.

V氓ra patienter har m氓nga andra v氓rdgivare och deras insatser p氓verkar 盲ven oss, men vi kan ju inte best盲mma vad de ska prioritera?

Det 盲r f枚rst氓s sant, och troligen 盲r det s氓 att 盲ven era insatser p氓verkar era v氓rdgrannar. Vinsten med prioriteringsarbeten visar sig ofta vara den m枚jlighet det ger att f枚ra dialog kring gemensamma prioriteringar. Ett gemensamt prioriteringsarbete kan vara en v盲rdefull m枚jlighet att unders枚ka, och i s氓 fall identifiera vilket prioriteringsomr氓de (till exempel viss diagnosgrupp eller vissa funktionsneds盲ttningar) som 盲r s盲rskilt viktigt att diskutera tillsammans. Hur ett s氓dant gemensamt arbete b盲st skulle organiseras beror f枚rst氓s p氓 vilka traditioner, kulturer, samarbete ni haft sedan tidigare och vilka f枚ruts盲ttningar till exempel i tid ni olika akt枚rer har.

Om det inte g氓r att genomf枚ra ett gemensamt prioriteringsarbete blir ist盲llet informationen om ert eget arbete, s氓v盲l era planer som ert resultat, 盲nnu viktigare f枚r det fortsatta samarbetet med era v氓rdgrannar.

脛r det fel om bara v氓r yrkesgrupp g枚r ett prioriteringsarbete, utan att involvera andra professioner?

En vinst med prioriteringsarbeten visar sig ofta vara den m枚jlighet den ger att f枚ra dialog kring prioriteringar. Ett gemensamt prioriteringsarbete kan vara en v盲rdefull tanke att pr枚va. Men fel, nej det 盲r det inte. Vad ett prioriteringsarbete omfattar (i det h盲r fallet en eller flera yrkesgrupper) beror p氓 vad ni vill f氓 ut av ert arbete och vad som, rent praktiskt, 盲r m枚jligt att g枚ra.

Vi tycker egentligen inte att vi har n氓got problem med v氓rt s盲tt att arbeta med resursf枚rdelning. Vad kan d氓 motivera att arbeta enligt den modellen?

Att uppleva att n氓got 盲r problematiskt med de prioriteringar som sker i en verksamhet 盲r ofta en motiverande utg氓ngspunkt f枚r ett prioriteringsarbete. Lika viktigt som att identifiera eventuella problem 盲r f枚rst氓s att ta fasta p氓 det som ni upplever fungerar bra i ert nuvarande arbetss盲tt med prioriteringar. Att anv盲nda modellen 盲r naturligtvis inget m氓ste. Det viktiga 盲r ist盲llet att de prioriteringar som g枚rs i er verksamhet f枚ljer riksdagens riktlinjer och dess etiska principer f枚r prioriteringar; m盲nniskov盲rdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

V氓rt syfte med prioriteringsarbetet 盲r att visa f枚r regionledningen hur viktig v氓r verksamhet 盲r.

Detta 盲r inte syftet med modellen (盲ven om det hypotetiskt skulle kunna bli resultatet av ett prioriteringsarbete). Prioriteringar inneb盲r i sig en rangordning d盲r n氓got s盲tts f枚re n氓got annat. N氓got blir viktigare 盲n annat. Vi vill p氓st氓 att detta 盲r giltigt f枚r s氓 gott som all verksamhet n盲r det g盲ller h盲lso- och sjukv氓rdsinsatser 鈥� allt som g枚rs inom en verksamhet 盲r inte lika viktigt. Det blir ofta tydligt i bristsituationer 鈥� semestertider till exempel. Beroende p氓 vad syftet med prioriteringsarbetet 盲r kan fokus ligga mer p氓 det som 盲r allra viktigast men ocks氓 p氓 det som 盲r minst viktigt. Att i ett prioriteringsarbete som syftar till begr盲nsning av v氓rdutbud fokusera p氓 det h枚gst prioriterade ger svag v盲gledning f枚r de beslut som m氓ste tas.

Ska vi b枚rja med att lista h盲lsotillst氓nd/h盲lsoproblem eller 氓tg盲rder som vi ska prioritera?

H盲r finns inga m氓sten, b氓da s盲tten 盲r m枚jliga. Att b枚rja fundera 枚ver vilka h盲lsoproblem de patientgrupper har som ber枚rs av er verksamhet k盲nns kanske 盲nd氓 som den mest logiska ing氓ngen i ett prioriteringsarbete. Sedan ska ni ju alltid koppla ihop varje h盲lsoproblem med en 氓tg盲rd. Det inneb盲r att om ni ist盲llet b枚rjar med att lista de 氓tg盲rder ni g枚r s氓 ska ni koppla vart och ett av dem till de h盲lsoproblem som 氓tg盲rderna f枚rv盲ntas p氓verka.

脛r det bara det som vi g枚r idag som ska vara med p氓 listan?

Ett prioriteringsarbete kan vara ett tillf盲lle att stanna upp och reflektera 枚ver er verksamhet. N盲r listan med tillst氓nd-氓tg盲rdspar 盲r klar kan det d盲rf枚r vara relevant att st盲lla er fr氓gan: finns det n氓gra h盲lsoproblem som vi idag inte arbetar med men som vi ska 枚verv盲ga att ta med och v盲rdera enligt nationella modellen? Avg枚rande f枚r ert svar blir vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete.

M氓ste man utg氓 fr氓n diagnoser d氓 man beskriver h盲lsoproblem/h盲lsotillst氓nden?

Det 盲r inte ovanligt att momentet i modellen att definiera olika h盲lsotillst氓nd ger associationer till att det enbart skulle g盲lla att r盲kna upp olika diagnoser. S氓 盲r inte fallet. Tillst氓nd har en vid mening i modellen men inneb盲r alltid en beskrivning relaterad till n氓gon dimension av oh盲lsa. Att enbart ange en diagnos 盲r s盲llan tillr盲ckligt f枚rutom d氓 det g盲ller v盲rdering av 氓tg盲rder som syftar till bot. Mer ofta 盲r 氓tg盲rderna troligen riktade mot symtom eller funktionshinder som f枚ljer av sjukdom eller skada eller som riskerar att uppst氓 i en framtid. En v盲gledning f枚r att hitta adekvat formulering av tillst氓nden kan vara att t盲nka: Vilket h盲lsoproblem 盲r 氓tg盲rden t盲nkt att 氓tg盲rda? Vad ska 氓tg盲rden leda till f枚r patientgruppen?

M氓ste diagnosen alls vara med i ett prioriteringsobjekt?

Huvudregeln d氓 man formulerar tillst氓nd i modellen 盲r att h盲lsoproblemet ska beskrivas p氓 ett s盲tt som 盲r mest v盲gledande f枚r de som ska anv盲nda rangordningslistan. Prioriteringsobjekt kan d盲rf枚r utformas p氓 olika s盲tt beroende p氓 prioriteringssituation. F枚r att kunna g枚ra de bed枚mningar som ing氓r i modellen m氓ste dock orsaken till h盲lsoproblemet framg氓. Ni m氓ste till exempel veta n氓got om prognosen f枚r att avg枚ra sv氓righetsgrad och patientnyttan med en 氓tg盲rd. Olika bakomliggande orsaker till ett funktionshinder kan ocks氓 kr盲va helt olika 氓tg盲rder.

Om ni reflekterat 枚ver att utesluta orsaken till ett funktionshinder fundera en stund 枚ver era sk盲l. Kan man anta att de som ska v盲gledas av er prioritering sj盲lvklart f枚rst氓r vilket tillst氓nd ni menar utan att ange orsak? Om svaret 盲r ett oantastligt ja s氓 kan orsaken f枚rst氓s uteslutas. Kan ett annat sk盲l vara att det finns negativa effekter av att ange orsak? Till exempel f氓r inte en sjukdom (diagnos=orsak) per automatik leda till en viss prioritet. Det 盲r b盲ttre att tydligg枚ra 盲n att utesluta orsak i beskrivningen av prioriteringsobjekt.

Hur detaljerat ska prioriteringsobjekten beskrivas?

H盲lsoproblem och 氓tg盲rder kan beskrivas hur 枚vergripande eller hur detaljerat som helst. Ett s盲tt att komma fram till vilken detaljniv氓 ni beh枚ver ha 盲r f枚rst och fr盲mst att backa tillbaka till ert syfte 鈥� till vad ska er prioriteringslista anv盲ndas?
Ett annat 盲r att efter att ha formulerat n氓gra tillst氓nd-氓tg盲rdspar g氓 igenom alla steg i modellen innan ni g氓r vidare: bed枚ma sv氓righetsgrad, patientnytta, kostnad i relation till patientnyttan och g枚ra sammanv盲gning till en prioriteringsgrad. P氓 s氓 s盲tt kan ni f氓 mer v盲gledning i hur detaljerade beskrivningar ni beh枚ver ha f枚r att kunna g枚ra dessa bed枚mningar.

Erfarenheter visar att ni l枚per st枚rre risk att ni hamnar i en alltf枚r detaljerad beskrivning 盲n f枚r 枚vergripande. Fundera 枚ver vad som 盲r praktiskt m枚jligt att uppn氓 med ert prioriteringsarbete; vilka resurser som 盲r avsatta i form av personal och tid f枚r att genomf枚ra arbetet i relation till syftet med ert arbete. Ofta tvingas man g枚ra en avv盲gning mellan exakthet, fullst盲ndighet och praktisk hanterbarhet.

Att ta fram prioriteringsobjekten tar l氓ng tid, hur kan vi underl盲tta arbetet?

Kanske uppt盲cker ni d氓 prioriteringslistan b枚rjar g枚ras upp att en 氓tg盲rd kan f枚rst氓s p氓 flera olika s盲tt och att h盲lsoproblem inte heller sj盲lvklart har en entydig betydelse. Att gemensamt formulera prioriteringsobjekt kan vara ett nog s氓 viktigt steg om ni vill uppn氓 samsyn i er verksamhet. Avs盲tt d盲rf枚r om m枚jligt tid till detta steg. Om inte detta 盲r m枚jligt f枚r er kan n氓gra tips vara:

鈥� Finns etablerade klassificeringssystem i er verksamhet 鈥� anv盲nd om m枚jligt dem. Vill ni inf枚ra nya klassificeringar - r盲kna med att 盲ven detta tar tid (men f枚rst氓s kan ge andra vinster till exempel i form av tydlighet)
鈥� L氓t n氓gon/n氓gra personer ta fram tillst氓nd-氓tg盲rdsparen att utg氓 ifr氓n
鈥� B枚rja prioriteringsarbetet med de tillst氓nd-氓tg盲rder som ni anser vara mest angel盲get att diskutera. P氓 s氓 s盲tt kommer ni kanske ocks氓 l盲ttare in i s盲ttet att arbeta
鈥� G氓 tillbaka till ert syfte 鈥� kanske beh枚ver det ytterligare avgr盲nsas och preciseras?

Vi menar inte samma sak - hur l枚ser vi det?

Inte s盲llan uppt盲cker man inom en och samma verksamhet att det kan f枚rekomma m氓nga olika termer och begrepp f枚r samma tillst氓nd och inte minst f枚r olika 氓tg盲rder. 尝盲蝉 mer om hur man kan hantera detta under fr氓gan: Att ta fram prioriteringsobjekten tar s氓dan tid, hur kan vi underl盲tta?

Vi kommer att f氓 en lista p氓 v盲ldigt m氓nga tillst氓nd-氓tg盲rdspar i v氓r verksamhet, f枚r m氓nga kanske?

P氓 den h盲r fr氓gan finns det egentligen bara ett svar: vilka och hur m氓nga tillst氓nd-氓tg盲rdspar ni ska v盲lja styrs helt av syftet med ert prioriteringsarbete.
Syftar ert arbete till att genomf枚ra en ransonering kr盲vs ett mer detaljerat, men begr盲nsat fokus p氓 de h盲lsotillst氓nd och 氓tg盲rder som 盲r l盲gst prioriterade i din verksamhet.

Syftar ert arbete ist盲llet till att skapa en prioriteringsordning f枚r att ge v盲gledning i hur din verksamhet och dess resurser i f枚rsta hand ska anv盲ndas f枚r att skapa mest nytta f枚r brukarna? I s氓dana situationer blir det kanske n枚dv盲ndigt att identifiera m氓nga men kanske mer 枚vergripande prioriteringsobjekt. Alternativt fokuserar ni p氓 de omr氓den i er verksamhet f枚r vilka ni anser att en v盲gledning 盲r mest beh枚vlig. Finns det till exempel omr氓den d盲r det r氓der mindre samsyn om vad som 盲r viktigast? Eller har ni omr氓den som kr盲ver mycket resurser och d盲rf枚r 盲r viktiga att diskutera eller omr氓den d盲r patienterna f氓r oj盲mlik v氓r beroende p氓 vart och vem som utf枚r 氓tg盲rderna?

En detaljrik beskrivning av era prioriteringsobjekt blir f枚rst氓s skarpare i sin v盲gledande funktion men kan riskera att bli o枚verblickbar d氓 man f氓r ett stort antal prioriteringsobjekt att hantera. S盲rskilt stor 盲r denna risk om syftet 盲r att g枚ra en prioriteringsordning f枚r en hel verksamhet. Att ha en bra s枚kfunktion blir i s氓dana situationer viktigt. En tillst氓nds-/氓tg盲rdslista kan dock aldrig bli helt盲ckande och omfatta alla typer av beslutssituationer i din verksamhet. Om det finns s氓dana f枚rv盲ntningar blir det viktigt att backa tillbaka och skapa en mer realistisk f枚rv盲ntning p氓 ert prioriteringsarbete.

Ju otydligare syftet med ert prioriteringsarbete 盲r och vad de rangordningar som tas fram ska anv盲ndas till desto sv氓rare kommer ni att ha att v盲lja ut l盲mpliga objekt.

Modellen 盲r till f枚r att bed枚ma avgr盲nsade diagnoser, inte de multisjuka som vi ofta m枚ter

Det h盲r 盲r ingen fr氓ga men en vanlig f枚rest盲llning om vad modellen kan anv盲ndas till som dock inte st盲mmer. Det som kr盲vs 盲r dock att ni alltid beskriver de tillst氓nd ni ska diskutera och det g盲ller 盲ven multisjuka. Sedan g枚r ni samma bed枚mningar i modellen (sv氓righetsgrad, patientnytta et cetera) som ni g枚r f枚r alla tillst氓nd oavsett om de omfattar ett 鈥漧itet鈥� v盲l avgr盲nsat h盲lsoproblem eller 盲r just ett komplext m氓ngfacetterat h盲lsoproblem.

Vems perspektiv p氓 sv氓righetsgrad anges i modellen, v氓rt eller patienternas?

Modellen 盲r till f枚r att v盲gleda resursf枚rdelning p氓 gruppniv氓. Ansvaret f枚r resursf枚rdelning och prioriteringar ligger hos sjukv氓rden. Det 盲r med andra ord er professionella bed枚mning som ska ligga till grund f枚r bed枚mningen av sv氓righetsgrad i modellen. Er yrkeskompetens 盲r en viktig utg氓ngspunkt likv盲l som er kunskap, vetenskaplig och/eller erfarenhetsbaserad, om hur de drabbade personerna vanligen upplever h盲lsoproblem. Samtidigt 盲r det viktigt att patienternas perspektiv p氓 vad som 盲r relevant och hur de avv盲ger mellan olika aspekter v盲gs in.

Vad ska vi j盲mf枚ra med?

Hur man ser p氓 vad som 盲r en st枚rre eller mindre sv氓righetsgrad kan variera i olika verksamheter. Tumregeln i modellen 盲r att 氓tminstone alla h盲lsoproblem som ert prioriteringsarbete omfattar ska j盲mf枚ras med varandra. G盲ller prioriteringsarbetet hela regionen m氓ste bed枚mningarna g枚ras i j盲mf枚relse mellan m氓nga olika sorters h盲lsoproblem. 脛r det ist盲llet ett arbete som g盲ller inom en typ av verksamhet (till exempel inom kvinnosjukv氓rd) s氓 kan j盲mf枚relsen g枚ras mellan de h盲lsoproblem som hanteras inom den verksamheten. Det kan vara nog s氓 sv氓rt att avg枚ra vilka h盲lsoproblem som 盲r st枚rst inom en verksamhet och kanske 盲nnu sv氓rare om j盲mf枚relsen ska g枚ras med alla olika typer av h盲lsoproblem som omh盲ndertas inom h盲lso- och sjukv氓rd. 脜 andra sidan kan en s氓dan vidare referensram vara en hj盲lp att skapa nya perspektiv p氓 hur stora h盲lsoproblem ni m枚ter i er verksamhet. Om ni v盲ljer att ha er egen verksamhet som referensram och ni i en framtid kommer att vara del av ett st枚rre prioriteringsarbete, kan era bed枚mningar beh枚va kalibreras mot andra verksamheter. Att tydligg枚ra vilken referensram ni slutligen v盲ljer 枚kar 枚ppenheten i era prioriteringar. 

Vad st氓r mycket stor sv氓righetsgrad f枚r?

I modellen anges inte vad de olika skalstegen st氓r f枚r och vad som anses som stor eller liten sv氓righetsgrad kan variera mellan olika verksamheter. En v盲gledning 盲r att i alla prioriteringsarbeten b枚r graden mycket stor st氓 f枚r betydande eller l氓ngvariga inskr盲nkningar av h盲lsan och/eller stor risk att d枚 i f枚rtid. Enligt riksdagens riktlinjer f枚r prioriteringar b枚r livskvalitetsp氓verkan och livsl盲ngdsp氓verkan i princip ges samma vikt. I 枚vrigt m氓ste ni sj盲lva i ert prioriteringsarbete komma fram till vilken inneb枚rd ni l盲gger i de olika sv氓righetsgraderna. H盲r kan till exempel 厂惫氓谤颈驳丑别迟蝉驳谤补诲蝉尘补迟谤颈蝉别苍 vara till hj盲lp.

Det mesta i v氓r verksamhet bed枚ms som mycket stor eller stor sv氓righetsgrad, 盲r det rimligt?

B氓de ja och nej. Det kan f枚rst氓s finnas verksamheter i v氓rden som enbart har att hantera mycket sv氓ra h盲lsoproblem, relativt sett mot andra verksamheter. Kanske er verksamhet 盲r en s氓dan. Oftare 盲r det nog s氓 att det inom en verksamhet finns h盲lsoproblem med olika sv氓righetsgrader. Att ni f氓r fram en s氓dan differentiering 盲r v盲rdefullt f枚r att ge er st枚rre v盲gledning i era prioriteringar. 

Ett s盲tt att arbeta med detta 盲r att arbeta i flera steg genom vad vi kan kalla en kalibrering. Det kan till exempel l盲ggas upp s氓 att olika arbetsgrupper/personer g枚r sina bed枚mningar f枚rst f枚r de h盲lsoproblem som ber枚r dem och att grupperna/personerna sedan byter bed枚mningar med varandra och ser om nya j盲mf枚relser av h盲lsoproblem ger upphov till omv盲rdering av sv氓righetsgrader. Ett annat s盲tt 盲r att l氓ta personer fr氓n annan eller liknande verksamhet granska era bed枚mningar och se om de uppfattas som rimliga.

Beroende p氓 vad ni tror 盲r orsaken till att de flesta h盲lsoproblem bed枚ms ha mycket stor/stor sv氓righetsgrad s氓 kan andra 氓tg盲rder vara m枚jliga. En vanlig orsak 盲r att man missar att det 盲r det specifika h盲lsoproblemet som en specifik 氓tg盲rd 盲r t盲nkt att 氓tg盲rda som ska bed枚mas. Det inneb盲r att det inte alltid 盲r sj盲lva sjukdomen eller skadan i sig vars sv氓righetsgrad som ska bed枚mas utan en mer specificerad, avgr盲nsad problematik.

Hur kan vi uppn氓 st枚rre samsyn p氓 sv氓righetsgraderna i v氓r verksamhet?

Ett s盲tt att arbeta med st枚rre samsyn kring sv氓righetsgrad 盲r att arbeta i flera steg genom vad vi kan kalla en kalibrering. Det kan till exempel l盲ggas upp s氓 att olika arbetsgrupper/personer g枚r sina bed枚mningar f枚rst f枚r de h盲lsoproblem som ber枚r dem och att grupperna sedan byter bed枚mningar med varandra och ser om nya j盲mf枚relser av h盲lsoproblem ger upphov till omv盲rdering av sv氓righetsgrader. Ett annat s盲tt att l氓ta personer fr氓n annan eller liknande verksamhet granska era bed枚mningar och se om de uppfattas som rimliga. Att anv盲nda 厂惫氓谤颈驳丑别迟蝉驳谤补诲蝉尘补迟谤颈蝉别苍 kan ocks氓 vara ett st枚d i era diskussioner.

Om vi ska bed枚ma till盲ggsbehandling vid ett h盲lsoproblem, vad 盲r det f枚r sv氓righetsgrad som d氓 ska bed枚mas?

Det 盲r alltid sv氓righetsgraden s氓dan den 盲r innan den aktuella 氓tg盲rden (dvs. 氓tg盲rden i tillst氓ndsparet) s盲tts in som ska bed枚mas. Om det redan finns en eller flera 氓tg盲rder insatta s氓 盲r det hur sv氓rt tillst氓ndet/h盲lsoproblemet 盲r om de redan 盲r behandlade med dessa insatser som ska bed枚mas. Det inneb盲r att problemet rimligen 盲r mindre 盲n det skulle vara om det var obehandlat. 

Hur ska vi t盲nka om sv氓righetsgrad d氓 prioriteringarna g盲ller bed枚mning vid misst盲nkt h盲lsoproblem?

L氓t oss anta att det h盲r g盲ller att g枚ra en prioriteringsordning mellan olika misst盲nkta h盲lsotillst氓nd och olika typer av utrednings氓tg盲rder f枚r att s盲kerst盲lla en diagnos. Ett exempel p氓 ett s氓dant behov kan finnas p氓 en v氓rdcentral med stort infl枚de. Att bed枚ma hur sv氓rt tillst氓nd som inte 盲r konstaterade utan det "bara finns en misstanke om, mer eller mindre trolig, kan vara 盲nnu mer komplicerat 盲n att bed枚ma sv氓righetsgraden f枚r ett k盲nt tillst氓nd. Samtidigt m氓ste vi alltid f枚rs枚ka f枚rh氓lla oss till riksdagens riktlinjer om att de med den sv氓raste oh盲lsan ska erh氓lla mer resurser. N盲r ni till盲mpar modellen f枚respr氓kas att ni st盲ller er f枚ljande fr氓gor f枚r att best盲mma sv氓righetsgraden:

鈥� Hur allvarligt 盲r det tillst氓nd som det finns misstanke om? Som st枚d kan ni titta p氓 de fr氓gor vi listat ovan som ni kan st盲lla er.
鈥� Hur sannolikt 盲r det att patientgruppen som s枚ker f枚r vissa symtom har det tillst氓nd som misst盲nks? Ofta 盲r det antagligen s氓 att vissa symtom talar mer f枚r ett tillst氓nd 盲n andra. Beroende p氓 vad ni ska anv盲nda prioriteringsordningen till s氓 kan det vara v盲rdefullt att dela upp tillst氓nden i undergrupper f枚r att ge mer v盲gledning. Symtom som med stor sannolikhet talar f枚r ett misst盲nkt tillst氓nd b枚r rimligen ges en st枚rre sv氓righetsgrad 盲n de symptom som i l盲gre grad talar f枚r att det 盲r ett allvarligt tillst氓nd.

Hur kan ni t盲nka om ert prioriteringsarbete omfattar patientgrupper med ett potentiellt sv氓rt tillst氓nd som riskerar att snabbt f枚rs盲mras? I det l盲get 盲r det angel盲get att tillst氓ndet prioriteras h枚gre f枚r att konstatera oh盲lsan eller utesluta den. Sv氓righetsgraden b枚r med andra ord kunna bli h枚gre i s氓dana situationer 盲ven om sannolikheten inte 盲r s氓 h枚g f枚r att det 盲r detta allvarliga tillst氓nd. 

Kan vi ta h盲nsyn till 氓lder n盲r vi bed枚mer sv氓righetsgrad utan att bryta mot m盲nniskov盲rdesprincipen?

M盲nniskov盲rdesprincipen g枚r en skillnad mellan kronologisk och biologisk 氓lder och s盲ger att kronologisk 氓lder f氓r vi inte ta h盲nsyn till, men d盲remot biologisk 氓lder. Biologisk 氓lder handlar om patienternas biologiska eller fysiologiska m枚jligheter att tillgodog枚ra sig behandling 鈥� det kan 盲ven uttryckas i termer av sk枚rhet eller liknande begrepp. Detta 盲r n氓got som beh枚ver v盲gas in vid bed枚mning av sv氓righetsgrad och som f枚rmodligen g枚r att sv氓righetsgraden bed枚ms som st枚rre j盲mf枚rt med andra grupper med liknande tillst氓nd med som har en l盲gre biologisk 氓lder eller mindre sk枚rhet. N盲r det g盲ller kronologisk 氓lder b枚r man d盲remot iaktta f枚rsiktighet och vi rekommenderar d盲rf枚r att man bed枚mer livsl盲ngdsp氓verkan eller f枚rtida d枚d i termer av tid eller d枚d och inte i termer av antal 氓r man f枚rlorar genom att d枚 i f枚rtid. Tid till d枚d inneb盲r att patientens kronologiska 氓lder i mindre utstr盲ckning ger utslag.

F氓r vi ta h盲nsyn till om h盲lsoproblemet p氓verkar andra personers h盲lsa 盲n de som blir f枚rem氓l f枚r 氓tg盲rden?

Enligt m盲nniskov盲rdesprincipen f氓r vi inte ta h盲nsyn till patientens sociala situation eller st盲llning. Att en patients tillst氓nd skulle bli v盲rre f枚r att det 盲ven p氓verkar hens n盲rst氓ende et cetera kan vi d盲rmed inte v盲ga in. Detta skulle kunna bli diskriminerande f枚r de patienter som saknar n盲rst氓ende eller s氓dana p氓verkansrelationer. Rekommendationen 盲r ist盲llet att skapa prioriteringsobjekt f枚r de grupper som p氓verkas indirekt av patientens tillst氓nd, exempelvis n盲rst氓ende, och p氓 det s盲ttet bed枚ma sv氓righetsgraden f枚r dessa grupper sj盲lvst盲ndigt. 

Vad 盲r skillnaden mellan effekt och patientnytta i Nationella modellen?

Det 盲r en v盲ldigt bra fr氓ga eftersom begreppen anv盲nds p氓 lite olika s盲tt i olika sammanhang. Med patientnytta menas i modellen hur mycket h盲lsa som en 氓tg盲rd kan ge. Patientnytta 盲r med andra ord beroende av er bed枚mning av hur stor oh盲lsa ni anser att ett h盲lsoproblem har och hur mycket denna oh盲lsa p氓verkas av den 氓tg盲rd ni ska bed枚ma. Denna p氓verkan 盲r 氓tg盲rdens effekt. Om en oh盲lsa botas av en 氓tg盲rd kan den s盲gas ha en mycket stor effekt oavsett hur sv氓r denna oh盲lsa var, men patientnyttan kan f枚r den skull vara liten om h盲lsoproblemet bara var litet.

Kan patientnyttan vara st枚rre 盲n den sv氓righetsgrad som vi bed枚mt att h盲lsoproblemet har?

Svaret m氓ste bli nej med det s盲tt som patientnytta definieras i modellen. Eftersom patientnytta 盲r ett m氓tt p氓 hur stort gap i oh盲lsa som en 氓tg盲rd p氓verkar kan inte patientnyttan bli st枚rre 盲n vad sv氓righetsgraden 盲r. Det inneb盲r att har ni bed枚mt sv氓righetsgraden som liten s氓 kan aldrig patientnyttan bli st枚rre 盲n liten, oavsett hur effektiv en 氓tg盲rd 盲r. Vid m氓ttlig sv氓righetsgrad kan patientnyttan h枚gst bli m氓ttlig f枚rutsatt att 氓tg盲rden 盲r effektiv.
Om vi anv盲nder arbetsbladet som finns i modellen, ska vi inte ange effekten av 氓tg盲rden d盲r?
Arbetsbladet 盲r framf枚r allt till f枚r att skapa en systematik i prioriteringsdiskussionerna och i de underlag som leder fram till en rangordning. Eftersom storleken p氓 patientnytta begr盲nsas av hur stor sv氓righetsgraden 盲r kan det bli s氓 att effekten inte riktigt kan l盲sas av om endast patientnyttan dokumenteras i arbetsbladet. Om ni till exempel har flera tillst氓nd med liten sv氓righetsgrad kan patientnyttan aldrig bli mer 盲n liten f枚r n氓gon av de 氓tg盲rder som 盲r aktuella. Det syns med andra ord inte vilka 氓tg盲rder som 盲r effektiva och vilka som har mycket liten effekt. Om ni vill kan ni f枚rst氓s l盲gga till en kolumn f枚re patientnyttan d盲r ni anger effekten. Men kom ih氓g, det 盲r kolumnen med patientnytta som ska r盲knas in i den sammantagna rangordningen 鈥� inte hur ni bed枚mt effekten.

Hur liten kan patientnyttan vara f枚r en 氓tg盲rd riktad mot ett tillst氓nd med stor eller mycket stor sv氓righetsgrad f枚r att 盲nd氓 bli h枚gre prioriterat 盲n ett tillst氓nd med liten sv氓righetsgrad med effektiv 氓tg盲rd?

Tyv盲rr finns inget enkelt svar h盲r. Om ett litet h盲lsoproblem p氓verkas s氓 att problemet f枚rsvinner, kan man s盲ga att ett litet gap i oh盲lsa p氓verkas. L氓t oss anta att ett annat tillst氓nd med mycket stor sv氓righetsgrad f枚rb盲ttras i motsvarande omfattning. D氓 ska ni i enlighet med riksdagens riktlinjer ge h枚gre prioritet 氓t 氓tg盲rden f枚r det st枚rre h盲lsoproblemet (om inte kostnadseffektivitet p氓verkar beslutet vill s盲ga). Om det st枚rre h盲lsoproblemet uppfattas i mindre omfattning 盲n det mindre problemet 盲r det mer os盲kert om det 盲nd氓 ska leda till en h枚gre prioritet. Bed枚mningen 盲r kvalitativ och m氓ste ske genom gemensamma diskussioner d盲r ni kommer fram till vad som 盲r den mest rimliga bed枚mningen och redovisa denna.

Vems perspektiv p氓 patientnytta ska g盲lla, v氓rt eller patientens?

Modellen 盲r till f枚r att v盲gleda resursf枚rdelning p氓 gruppniv氓. Ansvaret f枚r resursf枚rdelning ligger hos sjukv氓rden. Det 盲r med andra ord er professionella bed枚mning som ska ligga till grund f枚r bed枚mningen av patientnytta i modellen. Er yrkeskompetens 盲r en viktig utg氓ngspunkt likv盲l som er kunskap, vetenskaplig och erfarenhetsbaserad, om hur de drabbade personerna vanligen upplever h盲lsoproblemet. Detta inneb盲r dock att patientens perspektiv p氓 vad som 盲r relevant patientnytta och hur viktiga olika aspekter av denna 盲r b枚r v盲gas in.

Det mesta i v氓r verksamhet bed枚ms som mycket stor eller stor patientnytta, 盲r det rimligt?

Det kan vara rimligt under f枚ruts盲ttningarna att f枚ljande kriterier 盲r uppfyllda:

- Samtliga tillst氓nd p氓 er prioriteringslista har bed枚mts ha mycket stor eller stor sv氓righetsgrad.
- Samtliga 氓tg盲rder anses p氓verka dessa gap i oh盲lsa i stor eller mycket stor grad.

Om inte detta 盲r fallet b枚r ni ta en f枚rnyad diskussion kring patientnyttan.

Hur g枚r vi om en patientnytta varierar stort inom det h盲lsoproblem vi ska bed枚ma?

Detta 盲r en knepig fr氓ga. Det b盲sta 盲r om gruppen som lider av h盲lsoproblemet kan delas upp i olika undergrupper d盲r det finns mindre variation kring patientnyttan. Ett mindre bra alternativ 盲r att beskriva att patientnyttan varierar fr氓n m氓ttlig till stor eller fr氓n liten till stor et cetera. Sk盲let till att man b枚r undvika det om man kan 盲r att det g枚r det sv氓rare att komma fram till en rangordningsniv氓. Om det finns en variation i patientnyttan inneb盲r det ocks氓 att det kommer vara en variation n盲r det g盲ller rangordningsniv氓n.

F氓r vi ta h盲nsyn till om en 氓tg盲rd p氓verkar andra personers h盲lsa 盲n den patientgrupp som 盲r f枚rem氓l f枚r 氓tg盲rden?

Enligt m盲nniskov盲rdesprincipen f氓r vi inte ta h盲nsyn till social situation eller st盲llning. Det 盲r dock inte helt klart hur detta ska tolkas. V氓r rekommendation 盲r dock att hellre skapa ett eget prioriteringsobjekt f枚r den grupp som d氓 p氓verkas, exempelvis n盲rst氓ende, snarare 盲n att v盲ga samman effekten p氓 den gruppen tillsammans med effekten p氓 patienten. Detta eftersom inte alla patienter har n盲rst氓ende eller liknande som p氓verkas av 氓tg盲rden. Vissa 氓tg盲rder, exempelvis om det r枚r smittskydd och liknande, kan dock beh枚va behandlas p氓 ett s盲rskilt s盲tt.

F氓r vi ta h盲nsyn till k枚n d氓 vi bed枚mer hur stor patientnyttan 盲r?

M盲nniskov盲rdesprincipens likabehandlingstanke signalerar att vi b枚r vara f枚rsiktiga h盲r. Att g枚ra skillnad beroende p氓 k枚net i sig f氓r man inte g枚ra. D盲remot kan det vara s氓 att k枚net p氓verkar behandlingseffekten beroende p氓 olika genetiska, fysiologiska f枚ruts盲ttningar et cetera. Den skillnaden i behandlingseffekt f氓r man v盲ga in.

F氓r vi ta h盲nsyn till 氓lder d氓 vi bed枚mer hur stor patientnyttan 盲r?

M盲nniskov盲rdesprincipen s盲ger att vi inte f氓r ta h盲nsyn till kronologisk 氓lder vid prioriteringar. Det inneb盲r att vi inte kan bed枚ma behandlingseffekten som st枚rre f枚r yngre personer 盲n f枚r 盲ldre personer. D盲remot f氓r man ta h盲nsyn till biologisk 氓lder, det vill s盲ga patienters m枚jlighet att tillgodog枚ra sig behandling givet de fysiska f枚ruts盲ttningar patienten har.

F氓r vi ta h盲nsyn till livsstil d氓 vi bed枚mer hur stor patientnyttan 盲r?

M盲nniskov盲rdesprincipen till氓ter inte h盲nsyn till tidigare livsstil. Det inneb盲r att vi inte kan 鈥漛estraffa鈥� patienter f枚r de liv de levt innan de s枚ker v氓rd oavsett om det har lett till behovet av v氓rd eller inte. D盲remot s盲gs det att vi f氓r ta h盲nsyn till framtida livsstil i den m氓n det kan p氓verka behandlingseffekten hos en 氓tg盲rd.

F氓r vi ta h盲nsyn till sociala situationen f枚r patientgruppen d氓 vi bed枚mer hur stor patientnyttan 盲r?

Utifr氓n m盲nniskov盲rdesprincipen 盲r det enkla svaret p氓 den fr氓gan nej. Samtidigt 盲r det f枚rmodligen mer komplicerat 盲n s氓. I vissa fall kan ju effekten av en 氓tg盲rd vara beroende av om det finns st枚d i omgivningen eller inte. Detta kan d氓 beh枚va v盲gas in. Samtidigt 盲r det viktigt att d氓 vara uppm盲rksam p氓 att om en 氓tg盲rd har en viss effekt p氓 grund av omgivningsst枚d fr氓n familj och n盲rst氓ende 鈥� s氓 kan det beh枚va kompenseras f枚r de patienter som saknar ett s氓dant st枚d.

脛r en 氓tg盲rd som f枚rl盲nger liv viktigare 盲n en 氓tg盲rd som f枚rb盲ttrar livskvaliteten?

Det enkla svaret p氓 den fr氓gan 盲r nej. Enligt den etiska plattformen kan en 氓tg盲rd som f枚rb盲ttrar livskvaliteten vara lika viktig som en 氓tg盲rd som f枚rl盲nger livet.

Alla v氓ra 氓tg盲rder hamnar p氓 samma patientnytta - vi f氓r f枚r lite v盲gledning i v氓r prioritering!

Om alla 氓tg盲rder hamnar p氓 samma patientnytta, vilket kan f枚refalla osannolikt, kan man beh枚va g氓 tillbaka och granska sitt underlag f枚r att se om man varit tillr盲ckligt noggrann i sina bed枚mningar och tagit h盲nsyn till sv氓righetsgraden. Om samma bild trots detta kvarst氓r f氓r man d氓 t盲nka p氓 att rangordningen p氓verkas av mer 盲n patientnyttan s氓 genom att v盲ga in sv氓righetsgrad, kostnad per patientnytta och kunskapsunderlaget s氓 kan man f枚rmodligen fortfarande skilja mellan de olika prioriteringsobjekten.

脜tg盲rden 盲r inte s氓 effektiv just f枚r det aktuella h盲lsotillst氓ndet men ger m氓nga andra bonuseffekter 鈥� betyder inte det n氓gonting?

Att en 氓tg盲rd har positiva effekter p氓 andra omr氓den som 盲r viktiga ur ett h盲lsoperspektiv 盲r naturligtvis bra. F枚r att f氓nga dessa kan man g枚ra p氓 tv氓 olika s盲tt. Man kan l盲gga till dessa bonuseffekter till effekten p氓 det aktuella h盲lsotillst氓ndet 鈥� problemet med det 盲r att de d氓 blir relativt osynliga. Det kanske kan finnas andra s盲tt att uppn氓 dessa bonuseffekter 盲n genom att anv盲nda 氓tg盲rden f枚r det aktuella h盲lsotillst氓ndet. Ett b盲ttre s盲tt kan d盲rf枚r vara att skapa ett egna prioriteringsobjekt f枚r dessa andra aspekter som p氓verkas av 氓tg盲rden och d盲rmed tydligare lyfta fram dessa bonuseffekter. Det kan ocks氓 g枚ra det tydligare att det kanske finns andra 氓tg盲rder som 盲n b盲ttre ger dessa bonuseffekter och d盲rmed kanske den ursprungliga 氓tg盲rden kan utm枚nstras.

Hur bed枚mer vi patientnyttan av diagnostiska 氓tg盲rder?

Diagnostiska 氓tg盲rder kan vara sv氓ra att bed枚ma med modellen eftersom de dels syftar till att unders枚ka hur sv氓rt sjuk en patient 盲r (det vill s盲ga de riktar sig mot tillst氓nd med varierande sv氓righetsgrad), dels kan det vara sv氓rt att bed枚ma patientnyttan eftersom det beror p氓 vad som g枚rs med resultatet fr氓n diagnostiken. Ett s盲tt att t盲nka 盲r d盲rf枚r att fundera p氓 vilken eller vilka andra 氓tg盲rder den diagnostiska 氓tg盲rden ska ligga till grund f枚r och titta p氓 vilken rangordningsniv氓 dessa ligger p氓. Den b盲sta diagnostiska 氓tg盲rden f枚r att m枚jligg枚ra dessa andra 氓tg盲rder b枚r d氓 hamna p氓 samma rangordningsniv氓. Finns det sedan alternativa och s盲mre diagnostiska 氓tg盲rder b枚r de hamna p氓 l盲gre rangordningsniv氓er. Detta inneb盲r att n盲r det g盲ller diagnostiska 氓tg盲rder g氓r man mer direkt p氓 rangordningssteget och tittar p氓 patientnyttan mer indirekt.

Hur bed枚mer vi patientnyttan vid 氓tg盲rder riktade mot framtida risker f枚r oh盲lsa?

Eftersom patientnyttan med en 氓tg盲rd 盲r relaterad till sv氓righetsgraden hos tillst氓ndet 盲r det viktigt att v盲ga in hur vi bed枚mer sv氓righetsgraden hos tillst氓nd som inneb盲r framtida risker f枚r oh盲lsa (se avsnitt om sv氓righetsgrad). Sv氓righetsgraden hos ett tillst氓nd med risk f枚r framtida oh盲lsa utg氓r fr氓n sv氓righetsgraden hos det tillst氓nd som ska undvikas och viktar sedan ner detta n氓got beroende p氓 hur stor risken 盲r. P氓 motsvarande s盲tt beh枚ver effekten av 氓tg盲rder riktade mot att undvika framtida oh盲lsa viktas n盲r patientnyttan ska bed枚mas, s氓 att de matchar sv氓righetsgraden.

Vi har inte tillg氓ng till h盲lsoekonomiska analyser, kan vi utesluta den bed枚mningen d氓?

Det finns egentligen tv氓 svar p氓 den fr氓gan och b氓da 盲r ett nej. Enligt riskdagens riktlinjer ing氓r kostnadseffektivitetsprincipen i den etiska plattformen f枚r prioriteringar. Ni handlar med andra ord oetiskt om ni inte tillser att mer av era resurser g氓r till de sv氓raste h盲lsoproblemen om det f枚r dessa finna tillr盲ckligt effektiva 氓tg盲rder. S氓 oavsett om modellen anv盲nds eller ej m氓ste s氓dana avv盲ganden g枚ras d氓 ni f枚rdelar era resurser.

Det blir allts氓 ocks氓 ett nej p氓 fr氓gan om denna bed枚mning kan uteslutas d氓 ni ska till盲mpa modellen. D盲remot finns inga specifika krav p氓 hur avancerade dessa bed枚mningar beh枚ver vara. En miniminiv氓 f枚r ert prioriteringsarbete b枚r vara att 盲nd氓 g枚ra en grov bed枚mning av kostnaden f枚r att genomf枚ra 氓tg盲rden och att s盲tta detta i relation till vilken patientnytta ni bed枚mt att 氓tg盲rden ger.

Vad ska r盲knas som en rimlig relation mellan kostnad och patientnytta?

Fr氓gan 盲r verkligen befogad. F枚r att avg枚ra om en 氓tg盲rds kostnad 盲r rimlig i relation till patientnyttan beh枚vs s氓 kallade tr枚skelv盲rden, det vill s盲ga en 枚vre gr盲ns f枚r vad som 盲r acceptabelt att betala f枚r en viss patientnytta givet tillst氓ndets sv氓righetsgrad. I avsaknad av s氓dana nationellt fastst盲llda gr盲nsv盲rden ing氓r inte n氓got gr盲nsv盲rde f枚r vad som 盲r en acceptabel kostnadseffektivitet i modellen och inte heller n氓gra gr盲nsv盲rden f枚r skalstegen mycket h枚g kostnad i relation till patientnyttan, h枚g kostnad et cetera. Ist盲llet m氓ste ni sj盲lva fastst盲lla och kunna redovisa s氓dana v盲rden. H盲r 盲r det viktigt att str盲va efter s氓 stor enhetlighet som m枚jligt i det sammanhang er verksamhet finns i. S盲rskilt viktigt blir detta om er verksamhet ska j盲mf枚ras med andra verksamheter i er region s氓 att inte det som anses kostnadseffektivt i en verksamhet grundar sig p氓 helt andra kostnader 盲n i andra verksamheter. I s氓dana situationer beh枚vs ofta en diskussion p氓 regionniv氓 f枚r att ge ett relevant st枚d till er verksamhet.

Inget av det vi g枚r 盲r s盲rskilt kostsamt s氓 vi har en h枚g kostnadseffektivitet p氓 det mesta vi g枚r.

S氓 kan det f枚rst氓s vara men det finns n氓gra brasklappar. I modellen beskrivs kostnadseffektivitet i termer av kostnad i relation till patientnytta. Det g盲ller d盲rf枚r att ni inte gl枚mmer att s盲tta kostnaden i relation till den patientnytta en 氓tg盲rd ger. En 氓tg盲rd med liten patientnytta har d盲rf枚r sv氓rt att f氓 h枚ga v盲rden i denna bed枚mning. Bara f枚r att n氓got 盲r billigt beh枚ver det inte vara kostnadseffektivt.

Den andra brasklappen handlar om att ni p氓 n氓got s盲tt uppskattar alla relevanta kostnader f枚r att utf枚ra 氓tg盲rden, 盲ven s氓dana kostnader som inte ligger hos er sj盲lva (personalkostnader, lokaler, medicinteknisk utrustning et cetera).

Varf枚r kallas bed枚mningen kostnad i relation till patientnytta och inte helt enkelt f枚r kostnadseffektivitet?

Hur v盲lbekant man 盲r med termer som kostnadseffektivitet och dess inneb枚rd v盲xlar i h盲lso- och sjukv氓rden. F枚r att tydligg枚ra vad det 盲r som ska bed枚mas har vi ist盲llet valt att kalla denna bed枚mning f枚r kostnad i relation till patientnytta. Vi vill med det ocks氓 understryka att det handlar om att bed枚ma inte bara effekt av en 氓tg盲rd utan att ta h盲nsyn till hur sv氓rt problem som 氓tg盲rden riktas mot.

Blir det inte massa dubbelr盲kningar i modellen? Sv氓righetsgraden finns b氓de som separat bed枚mning och som del i bed枚mningen av patientnyttan. Sedan ing氓r b氓da dessa 盲ven i bed枚mningen av kostnad i relation till patientnytta. Vad 盲r tanken med detta?

Man kan tycka att det handlar om dubbelr盲kning men det handlar snarare om att v盲ga in de olika aspekterna p氓 olika s盲tt f枚r att inte missa n氓got. Eftersom inte de olika aspekterna kvantifieras blir det ingen dubbelr盲kning i egentlig bem盲rkelse. Snarare ska det ses som att alla aspekter ligger till grund f枚r en samlad kvalitativ bed枚mning.

Ska vi bara bed枚ma kostnad i relation till patientnytta mellan 氓tg盲rder f枚r samma h盲lsoproblem?

Nej, modellen 盲r t盲nkt att anv盲ndas s氓v盲l f枚r prioriteringar mellan olika 氓tg盲rder riktade mot samma h盲lsotillst氓nd som f枚r val av 氓tg盲rder riktade mot olika tillst氓nd.

Vi vill genomlysa en del av v氓r verksamhet lite mer ing氓ende f枚r att s盲kerst盲lla att vi fokuserar p氓 r盲tt saker. Det inneb盲r att vi kommer att j盲mf枚ra en massa olika tillst氓nd och 氓tg盲rder med varandra och blir d氓 lite fundersamma p氓 hur vi ska hantera j盲mf枚relsealternativet.

I vissa situationer 盲r det sj盲lvklart vilket som 盲r j盲mf枚relsealternativet. S氓 kan det till exempel vara om det 盲r aktuellt att 枚verv盲ga inf枚randet en ny metod f枚r ett visst h盲lsoproblem. Tv氓 fr氓gor blir d氓 viktiga. Ett 鈥� vilket tillst氓nd 盲r patienten i med nuvarande behandling/氓tg盲rd? Tv氓 鈥� vilken ytterligare patientnytta (mycket stor, stor et cetera) kan uppn氓s med den nya 氓tg盲rden?

I den situation ni beskriver 盲r det, som ni noterat, inte lika givet vilket som 盲r j盲mf枚relsealternativet. H盲r finns kanske ingen given b盲sta praxis 鈥� att f氓 fram detta kan kanske vara sj盲lva syftet med ert prioriteringsarbete. Idealt skulle b盲sta praxis f枚rst vaskas fram och utg枚ra era j盲mf枚relsealternativ. Av naturliga sk盲l skulle en s氓dan process ta mycket tid om en stor del av er verksamhet ska genomlysas. Av praktiska sk盲l kan j盲mf枚relsealternativet i s氓dana situationer ist盲llet vara att ni j盲mf枚r med inte g枚ra n氓gon av dessa 氓tg盲rder 鈥� f枚renklat uttryckt som 鈥漣ngen 氓tg盲rd鈥�.

脛ven om ni v盲ljer att utesluta kolumnen 鈥滼盲mf枚relsealternativ 氓tg盲rd鈥� i arbetsbladet i s氓dana situationer ska det ska alltid framg氓 n氓gonstans i ett prioriteringsarbete vad patientnyttan och kostnadseffektiviteten med en 氓tg盲rd j盲mf枚rts med.

Finns det n氓got tips f枚r att bli mer stringent i avv盲gningen mellan patientnytta och kostnad?

Det h盲r 盲r en bra ambition. Det 盲r bra b氓de f枚r att s盲kra upp att bed枚mningarna blir s氓 lika som m枚jligt inom det omr氓de prioriteringsarbete genomf枚rs, och ocks氓 f枚r att 枚ka f枚ruts盲ttningarna att kunna redog枚ra f枚r vad er bed枚mning grundar sig p氓.

Vilka kostnader ska vi ta med i ber盲kningarna?

Man h枚r ibland att en behandling 盲r bra f枚r att den f氓r patienterna att 氓terg氓 i arbete och att det 盲r en samh盲llsvinst. F氓r man ta med s氓dana kostnader eller vinster som faller utanf枚r h盲lso- och sjukv氓rden? H盲r g盲ller det att vara lite f枚rsiktig. Om man v盲ger in att man kan g枚ra samh盲llsvinster p氓 att patienten 氓terg氓r i arbete s氓 gynnar det patienter som 盲r i arbetsf枚r 氓lder eller som har m枚jlighet att 氓terg氓 i arbete. 脜 andra sidan kan det d氓 missgynna andra patienter. En rekommendation 盲r d盲rf枚r att g枚ra sina bed枚mningar med och utan denna faktor inr盲knad f枚r att kunna avg枚ra om det g枚r n氓gon skillnad och sedan vara f枚rsiktig med i vilken m氓n det till氓ts p氓verka rangordningen.

Vi kan inte l盲gga tid p氓 att s枚ka evidens, kan vi 盲nd氓 anv盲nda modellen?

I portalparagrafen i H盲lso- och sjukv氓rdslagen lyfts kvalitetskravet p氓 v氓rd fram (2a搂 SFS 1982:763) och att v氓rden ska vara baserad p氓 vetenskap och bepr枚vad erfarenhet/den erfarenhetsbaserade kunskapen. Utg氓ngspunkten 盲r ocks氓 att era prioriteringar ska vila p氓 b盲sta m枚jliga kunskap. Det g盲ller oavsett om ni anv盲nder modellen eller inte. Det som kan h盲nda 盲r att d氓 ni i ett prioriteringsarbete f氓r tillf盲lle att systematiskt reflektera 枚ver de underlag ni har. Ibland kan det momentet g枚ra era uppm盲rksamma p氓 eventuella kunskapsluckor. Idealt vore det f枚rst氓s v盲rdefullt att d氓 kunna g氓 vidare och se vilket st枚d det finns f枚r bed枚mningen. Beroende p氓 i vilket sammanhang och i vilket syfte prioriteringsarbetet g枚rs m氓ste ni kanske avst氓 fr氓n en s氓dan f枚rdjupning och ist盲llet dokumentera de grunder ni de facto g枚r er bed枚mning p氓 鈥� s氓som ni g枚r det i klinisk vardag.

Det viktiga 盲r att ni alltid p氓 n氓got s盲tt kan redovisa grunderna f枚r era bed枚mningar.

Vad menas egentligen med kunskapsunderlag i modellen 鈥� vad omfattar det?

Med kunskapsunderlag avses i modellen s氓v盲l vetenskaplig evidens som bepr枚vad erfarenhet. Begreppet bepr枚vad erfarenhet har allt mer kommit att ers盲ttas av begreppet erfarenhetsbaserad kunskap som 盲r en kombination av teoretisk kunskap, erfarenhet av att se m氓nga fall, att se variationer och avvikelser, samt att som professionell ha intuition och personlig mognad.

Om vi 鈥漛ara鈥� har bepr枚vad erfarenhet kan vi anv盲nda modellen 盲nd氓?

Svaret 盲r ja. Vetenskaplig evidens 盲r alltid viktigt att f枚rh氓lla sig till och m氓ste generellt ses som ett f枚rstahandsalternativ framf枚r bepr枚vad erfarenhet i den m氓n den 盲r relevant f枚r den aktuella prioriteringssituationen. Bepr枚vad erfarenhet 盲r dock ett viktigt underlag f枚r bed枚mningarna, s盲rskilt p氓 de omr氓den som saknar forskning eller om den vetenskapliga evidensen inte kan anses vara kliniskt fullt ut relevant. Kom ih氓g att ni hela tiden g枚r prioriteringar oavsett om ni anv盲nder modellen eller inte. Genom att anv盲nda modellen kan viktiga kunskapsluckor identifieras som kan finnas anledning att uppm盲rksamma.

Ju st枚rre konsekvenser som f枚rknippas med en 氓tg盲rd, till exempel h枚ga kostnader eller stora organisatoriska krav, eller om 氓tg盲rden 盲r f枚rknippad med risker och biverkningar desto rimligare 盲r det att era bed枚mningar vilar p氓 mycket stor s盲kerhet.

M氓ste vi ocks氓 redovisa kunskapsunderlag f枚r bed枚mningarna av sv氓righetsgrad av kostnadseffektivitet?

Vi gissar att fr氓gan kommer sig av att det kanske 盲r l盲ttare att hitta evidens f枚r 氓tg盲rders effekt 盲n f枚r hur stor sv氓righetsgrad olika tillst氓nd har. Idag finns dock en hel del forskning om patientupplevelser av olika typer av oh盲lsa. Dessutom finns f枚rst氓s i er verksamhet en erfarenhetsbaserad kunskap om hur olika h盲lsoproblem brukar upplevas av patienterna. 脛ven n盲r det g盲ller bed枚mning av kostnad i relation till patientnytta kan ni f氓 st枚d i h盲lsoekonomiska studier p氓 vissa omr氓den. Om s氓dana saknas och era bed枚mningar grundar sig p氓 uppskattningar ni sj盲lva gjort s氓 盲r det detta ni anger.

Om man 枚nskar 枚ka tydligheten i arbetsbladet kan kolumner med kvalitetsbed枚mning anv盲ndas efter samtliga dessa tre bed枚mningar. Ytterligare ett alternativ kan vara att skriva in bed枚mningen av kvalitet direkt i respektive kolumn. Det viktiga 盲r med andra ord inte hur ni dokumenterar kvaliteten utan att ni g枚r denna bed枚mning och att den kan redovisas.

Att det finns stark evidens talar f枚r att patientnyttan 盲r stor.

Det h盲r 盲r ingen fr氓ga utan mer en f枚rest盲llning som inte 盲r helt ovanlig. Att det finns vetenskaplig evidens f枚r en 氓tg盲rd inneb盲r inte automatiskt att det finns en stor patientnytta med en 氓tg盲rd. En stark evidens i det h盲r fallet kan tala s氓v盲l f枚r en stor som liten patientnytta. Det kan med andra ord finnas stark evidens f枚r att en 氓tg盲rd har mycket liten effekt p氓 ett h盲lsoproblem. Ett starkt underlag inneb盲r en stor s盲kerhet ang氓ende en 氓tg盲rds effekt och att det 盲r mycket osannolikt att ytterligare forskning 盲ndrar skattningen av effekten.

脛r det ett svagare underlag d氓 det bara finns kvalitativa studier?

Eftersom valet av forskningsmetoder 盲r helt beroende av vilken fr氓ga som ska besvaras kan en kvantitativ studie vara ol盲mplig som metod, likv盲l som en kvalitativ metod kan ge mindre information. Det g氓r med andra ord inte att s盲ga generellt att den ena eller andra metoden automatiskt ger ett svagare underlag. P氓 samma s盲tt som kvantitativa studier kan bed枚mas efter vissa system (se evidensgraderingssystem GRADE) beh枚ver ocks氓 kvalitativa studiers kvalitet granskas. Statens beredning f枚r utv盲rdering, SBU, har ett s氓dant verktyg f枚r f枚r kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik.

Finns det n氓got s盲tt att ta sig an detta med erfarenhetsbaserad kunskap/bepr枚vad erfarenhet?

Ett s盲tt som anv盲nts p氓 vissa h氓ll under senare 氓r 盲r s氓 kallade konsensuspaneler eller konsensusmetoder. Det inneb盲r att man f枚rs枚ker unders枚ka om experter inom ett visst omr氓de f枚refaller vara eniga om hur en n氓got ska bed枚mas 鈥� det vill s盲ga 盲r deras erfarenhet samst盲mmig. Man kan allts氓 f枚rs枚ka unders枚ka om de bed枚mningar som man sj盲lv g枚r i sin prioritering delas av andra personer som 盲r experter eller verksamma inom f盲ltet.

Vi har satt siffror p氓 bed枚mningarna av sv氓righetsgrad, patientnytta et cetera. Kan vi r盲kna ihop dem och p氓 s氓 s盲tt f氓 fram rangordningsniv氓n?

Det finns inget som s盲ger att det inte g氓r att g枚ra s氓. Siffrorna kan ibland uppfattas som ett steg p氓 v盲gen f枚r att komma fram till rangordningsniv氓n. Vi vill 盲nd氓 uppm盲rksamma er p氓 att siffror kan ge en falsk bild av exakthet. Bed枚mningarna som g枚rs i modellen 盲r ist盲llet i huvudsak kvalitativa. Dessutom har de olika bed枚mningarna olika stor tyngd vilket inneb盲r att de olika siffrorna kan beh枚va ges olika vikt.

Ska man f枚rst氓 prioriteringsskalan s氓 att det som 盲r h枚gst prioritet i v氓r verksamhet ska ges prioriteringsgrad 1?

Det kan verka logiskt men s氓 盲r inte tanken med modellen. Om ett prioriteringsarbete 鈥漛ara鈥� ska v盲gleda resursf枚rdelningen inom en verksamhet s氓 skulle ett s氓dant tankes盲tt f枚rst氓s fungera. S氓 fort olika prioriteringsarbete ska j盲mf枚ras med varandra f枚r att v盲gleda en resursf枚rdelning, till exempel i regioner som helhet, beh枚vs ett annat tankes盲tt. Prioriteringsgrad 1 kan annars i en verksamhet st氓 f枚r ett h盲lsoproblem med m氓ttlig sv氓righetsgrad, m氓ttlig patientnytta och m氓ttlig kostnad i relation till patientnyttan medan samma prioriteringsgrad i annan verksamhet st氓r f枚r patientgrupper med den h枚gsta sv氓righetsgraden och patientnyttan till liten kostnad. Ist盲llet 盲r tanken i modellen att det ska finnas ett logiskt samband mellan bed枚mningarna och den rangordningsniv氓 man kommer fram till.

I modellen f枚resl氓s ett tillv盲gag氓ngss盲tt vid rangordningen som inneb盲r att endast de prioriteringsobjekt d盲r sv氓righetsgraden bed枚mts som mycket stor kan ges prioritet 1.

Vi tycker att det blir f枚r sv氓rt att dela upp v氓r lista i 10 prioriteringsgrader utan har valt 3 ist盲llet.

Att det just ska vara 10 rangordningsniv氓er 盲r f枚rst氓s inte givet n盲r det g盲ller att beskriva prioriteringar. Nackdelen med 3 niv氓er 盲r att det kan ge begr盲nsad v盲gledning i prioriteringen, beroende f枚rst氓s p氓 vad prioriteringsarbetet omfattar och syftar till. Om ert syfte till exempel 盲r att f氓 fram vilka begr盲nsningar (ransoneringar) ni ska g枚ra i er verksamhet s氓 kan en inledning i tre grupper ge ganska stora grupper. Gruppen med l盲gst prioritet kan d氓 omfatta b氓de det som sj盲lvklart skulle ransoneras till det som 盲r mer tveksamt. Grunderna f枚r era val kan d氓 bli mindre tydliga 盲n om ni har en mer differentierad skala. Detsamma kan g盲lla vid inprioriteringar d盲r det finns m氓nga olika alternativ att v盲lja p氓. Det h盲r 盲r anledningen till att modellen inneh氓ller fler skalsteg 盲n tre.

Ibland har de som anv盲nt modellen b枚rjat sin rangordning med att g枚ra en grovindelning i 3 tre grupper (h枚g, medel och l氓g prioritet) f枚r att sedan differentiera en eller alla grupper mer.

Att t盲nka i 10 niv氓er d氓 ni till盲mpar modellen (盲ven om inte alla niv氓er anv盲nds) underl盲ttar om ni i framtiden ska j盲mf枚ra era prioriteringar med andra verksamheter n氓gonstans i Sverige som ocks氓 anv盲nt modellen.

Vad 盲r det som avg枚r vilken rangordningsniv氓 ett prioriteringsobjekt hamnar p氓?

Modellen bygger p氓 att det 盲r flera olika aspekter som m氓ste v盲gas mot varandra och som sammantaget leder till en rangordningsniv氓. Det 盲r med andra ord ingen enskild bed枚mning som ensam avg枚r en rangordning. Eftersom riksdagens riktlinjer f枚r prioriteringar inneb盲r att mer av v氓rdens resurser ska ges till de med de sv氓raste sjukdomarna och den s盲msta livskvaliteten s氓 har bed枚mningen av sv氓righetsgrad dock en s盲rskild vikt. D盲rf枚r kan f枚ljande h氓llpunkter till盲mpas:

鈥� Tillst氓nd med aktuell eller f枚rv盲ntad framtida liten sv氓righetsgrad kan h枚gst ges prioritet 6
鈥� Tillst氓nd med m氓ttlig sv氓righetsgrad kan h枚gst ges prioritet 5
鈥� Tillst氓nd med stor sv氓righetsgrad kan h枚gst ges prioritet 3
鈥� Tillst氓nd med mycket stor sv氓righetsgrad kan h枚gst ges prioritet 1

脛ven om dessa h氓llpunkter anv盲nds 盲r det viktigt att komma ih氓g att sv氓righetsgrad ensamt inte kan avg枚ra en prioritering. Tillst氓nden kan f氓 l盲gre rangordning beroende p氓 hur patientnyttan, kostnaden och kunskapsunderlaget f枚r 氓tg盲rden 盲r.

N盲r vi hade gjort alla bed枚mningar och skulle komma fram till rangordningsniv氓 s氓 tycker vi att niv氓n inte k盲ndes r盲tt!

Att f枚lja de olika stegen i modellen 盲r inte alltid en linj盲r process. N盲r ni gjort en bed枚mning kan ni beh枚va backa ett eller flera steg. S氓 kan det ocks氓 vara n盲r ni ska best盲mma er f枚r rangordningsniv氓n. Kanske beh枚ver ni omv盲rdera n氓gon eller n氓gra av de bed枚mningar ni gjort. Det kan ocks氓 vara s氓 att ni beh枚ver g氓 igenom ett antal prioriteringsobjekt f枚r att se relationen mellan dem och p氓 s氓 s盲tt hitta r盲tt prioriteringsniv氓. M氓nga vittnar om att det i b枚rjan av ett prioriteringsarbete kan vara sv氓rt att differentiera rangordningsniv氓erna och att det brukar g氓 l盲ttare allt eftersom man blir mer van att f枚ra den typen av diskussioner.

Kan aldrig det med liten sv氓righetsgrad f氓 h枚g prioritet 盲ven om 氓tg盲rden har bra effekt och 氓tg盲rden 盲r billig?

Eftersom riksdagens riktlinjer f枚r prioriteringar inneb盲r att mer av v氓rdens resurser ska ges till dem med de sv氓raste sjukdomarna och den s盲msta livskvaliteten s氓 har bed枚mningen av sv氓righetsgrad en s盲rskild vikt i modellen. D盲rf枚r f枚resl氓s att tillst氓nd med aktuell eller f枚rv盲ntad framtida liten sv氓righetsgrad kan ges h枚gst prioritet 6, beroende p氓 effekt med 氓tg盲rd och kostnad i relation till patientnyttan. Beroende p氓 vad syftet 盲r med ert prioriteringsarbete och hur skalan ser ut i 枚vrigt hos er beh枚ver detta inte inneb盲ra att s氓dana prioriteringsobjekt blir bortprioriterade i er verksamhet 鈥� 盲ven om de s氓 hamnar p氓 prioriteringsgrad 10. Det viktiga 盲r bara att om det finns tillst氓nd och 氓tg盲rder som ni anser har h枚gre prioritet ska dessa i f枚rsta hand tills盲kras resurser om en bristsituation uppst氓r.

M氓ste man publicera hela prioriteringslistan?

Fr氓gan best氓r egentligen av tv氓 fr氓gor: m氓ste allt som finns p氓 prioriteringslistan vara med och m氓ste den 鈥漰ubliceras鈥�? Om vi b枚rjar med detta s氓 finns det inget i riksdagens riktlinjer om prioriteringar som sl氓r fast n氓got publiceringskrav. 脰ppenheten st氓r ist盲llet f枚r att om n氓gon efterfr氓gar information om prioriteringar s氓 ska ni kunna redovisa era prioriteringar, vad de grundas p氓 samt vad som blir konsekvenserna av dessa.

M氓ste d氓 hela listan vara med? Inte heller n氓got s氓dant krav finns. Det beror som s氓 ofta p氓 vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete och vilken m氓lgruppen 盲r. Generellt s氓 kan v盲l s盲gas att publicera en prioriteringslista r盲tt upp och ner enligt det arbetsblad som finns i modellen kan te sig lite sv氓rbegripligt f枚r de allra flesta. Oftast beh枚vs situationsanpassade versioner f枚r att beskriva prioriteringsordningen. D盲rmed inte sagt att listor aldrig har sin plats n盲r prioriteringsordningar ska kommuniceras ut. Listor kan i vissa sammanhang ge en snabb 枚verblick och komplettera andra beskrivningar.

Varf枚r framg氓r det inte av modellen vad olika prioriteringsgrader ska inneb盲ra?

Anledningen 盲r egentligen enkel. I v氓rt decentraliserade sjukv氓rdssystem tas s氓dana beslut ytterst av respektive huvudman och utifr氓n det delegeringsansvar som ni har i er egen verksamhet. Det g氓r med andra ord inte att nationellt s盲ga vart gr盲nsen ska g氓 f枚r eventuella begr盲nsningar som beh枚ver g枚ras 鈥� ska det vara vid rangordning 9, 8 eller 7? S氓dana beslut m氓ste fattas lokalt.

Hur ska vi f枚rst氓 de olika prioriteringsgraderna?

Svaret m氓ste bli som s氓 ofta: det beror p氓 vilket syfte och sammanhang ert prioriteringsarbete g枚rs i. Det viktiga 盲r att ni st盲ller er just denna fr氓ga: vad ska en h枚g respektive l氓g prioritet inneb盲ra f枚r oss?

Exakt hur riksdagens riktlinjer ska tolkas n盲r det g盲ller konsekvenser av prioriteringar och resursf枚rdelning 盲r inte helt klart utan detta f氓r avg枚ras i respektive verksamhet.

Under senare 氓r har Socialstyrelsen formulerat de centrala rekommendationerna som 氓tg盲rder som h盲lso- och sjukv氓rden eller socialtj盲nsten b枚r, kan eller kan i undantagsfall erbjuda vid ett visst tillst氓nd. Liknande v盲gledning kan om ni s氓 枚nskar anv盲ndas i lokala prioriteringsarbeten d盲r beslut (i kraft av regioners sj盲lvstyre) ocks氓 kan omfatta att n氓gon 氓tg盲rd ska erbjudas.

Ett annat s盲tt att t盲nka p氓 盲r att ransonera fr氓n botten p氓 er rangordningslista. Om resurserna inte r盲cker till att uppfylla alla behov som ber枚r er verksamhet s氓 b枚rjar ni med att ta bort objekt fr氓n botten av listan tills ni n氓r den budgetniv氓 som 盲r tillg盲nglig f枚r er.

Vi k盲nner oss lite 枚verrumplade av prioriteringslistan och all information som finns d盲r.

Det h盲r 盲r mer en k盲nsla 盲n en fr氓ga men en intressant och inte s氓 ovanlig reaktion. Vi tror att det kan bero p氓 att syftet med ert prioriteringsarbete var lite oklart fr氓n b枚rjan. Att st盲lla sig fr氓gan 鈥� vad ska vi ha den lista som kommer att skapas i prioriteringsarbetet till? 鈥� 盲r en mycket bra utg氓ngspunkt i prioriteringsarbeten d盲r modellen anv盲nds.

Om os盲kerhet uppst氓r n盲r arbetet v盲l 盲r klart s氓 g盲ller det antagligen att backa tillbaka och t盲nka vad var det ni ville uppn氓 med att klarg枚ra era prioriteringar? Var syftet att klarg枚ra vilka avgr盲nsningar som beh枚ver g枚ras i er verksamhet och ni ist盲llet fokuserat p氓 och tagit fram det som 盲r h枚gst prioriterat kan ni beh枚va ta ert arbete ett varv till d盲r syfte och prioriteringsomr氓de ytterligare tydliggjorts.

Vad h盲nder om man inte f枚ljer den prioriteringsordning som tagits fram?

En prioriteringsordning enligt modellen ger v盲gledning p氓 gruppniv氓 medan bed枚mning av den enskilda patientens behov kan leda till avsteg fr氓n en s氓dan generell prioriteringsordning. Om undantagen dock blir fler 盲n det mest vanliga s氓 盲r det f枚rst氓s ett observandum. M枚jligheten att gemensamt kunna ompr枚va beslutade prioriteringsordningar m氓ste f枚rst氓s finnas i en verksamhet. Ytterst handlar det om en fr氓ga om styrning och ledning och l枚sningen beror f枚rst氓s p氓 vad orsaken 盲r, en viktig startfr氓ga p氓 en s氓dan analys.

Det k盲nns som ett stort steg att l盲gga ut v氓ra prioriteringsordningar p氓 hemsidan.

Det f枚rst氓r vi. L盲mpligheten i att g枚ra n氓got s氓dant avg枚r ni naturligtvis sj盲lva och 盲r inget krav som f枚ljer med att man anv盲nder modellen. Ju mer ovana ni k盲nner er med att gemensamt diskutera prioriteringar 枚ppet desto mer utmanande kan det uppfattas. D氓 kan det k盲nnas bra att g氓 stegvis fram fr氓n att starta 枚ppenheten i den egna verksamheten till mer 枚ppna redovisningar till andra beslutsniv氓er och andra verksamheter p氓 hemmaplan eller nationellt. Det finns dock stora vinster att v氓ga dela med sig av sina prioriteringar till andra 鈥漧ikar鈥� som sj盲lva vill starta ett prioriteringsarbete inom samma verksamhetsf盲lt som ert. Att eventuellt bli ifr氓gasatt f枚r sin prioritering ger er en m枚jlighet att antingen ytterligare sk盲rpa argumenten eller att faktiskt ompr枚va de bed枚mningar och rangordningar ni gjort.